药辅样品申请表

烦请您详细地填写表单内容,以便我司及时、准确地为您安排寄送样品。 谢谢!

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1.1、样品信息*
样品名称及型号
申请数量
辅料的用途
品牌/生产商
2.2、制剂信息*
制剂名称
制剂规格(mg)
辅料添加量(mg)
制剂申报时间
制剂上市时间
预计制剂上市后
辅料的年用量(kg)

3.3、您希望解决的技术问题或法规支持*

4.4、研究所处阶段*

5.5、制剂销售渠道*

6.6、注册分类*

7.7、产品类型*

8.8、产品工艺*

9。9、产品剂型*

10.10、单位名称*

11.15、部门及职位*

12。11、姓名*

13.12、性别*

14.13、手机号码*

15.14、即时通讯方式*
邮箱:
QQ号:
微信号:
16.收样地址*

17.    罗辅医药—优质进口品牌药用辅料集成供应商!

         通过ISO 9001:2015质量管理体系认证!

   配合CDE登记,全面支持关联审评和一致性评价!*